Medicina. Oltre i partiti presi della relazione pubblico/privato

TIZIANA MIGLIORE ALBERTO RICCIARDI
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Negli ultimi mesi, negli ospedali pubblici, tutti gli interventi chirurgici non urgenti, anche se programmati, e terapie importanti sono stati rinviati per garantire risorse adeguate ai malati Covid. La mancanza di letti e di organico ha penalizzato altri pazienti fragili o cronici e fatto sì che i tempi di attesa, già lunghi, aumentassero. 

Una recente inchiesta sul malcontento degli ospedalieri in Veneto (Nuova Venezia, Mattino di Padova, Tribuna di Treviso, 07/02/2022) mostra i livelli di disagio: 9 su 10 vogliono abbandonare le strutture in cui lavorano. I problemi sono precisi e lampanti, ma non sono mai stati affrontati di petto: la carenza di personale medico e paramedico, che rende l’impegno orario di molto superiore a quello stabilito dalla legge (anziché 38 ore, tutti sforano le 50); la politicizzazione delle aziende, che rende difficili se non impossibili le assunzioni di personale per merito e le progressioni di carriera se non si hanno raccomandazioni; l’inadeguatezza degli stipendi rispetto al monte ore orario, al tipo di lavoro che si svolge e alle responsabilità che si hanno. In fatto di concorsi, qualcosa si sta muovendo nelle specializzazioni carenti come anestesia e rianimazione e medicina d’urgenza, ma il profilo retributivo di tutte le categorie degli operatori sanitari, rispetto alle stesse nel resto d’Europa, resta basso. Accade che bandi emanati dagli ospedali per posti di specializzazione vadano deserti, perché i giovani medici non si sentono attratti dal sistema pubblico, preferiscono il privato.

Eppure, la formazione di un medico chirurgo può avvenire solo ed esclusivamente in ospedale, perché è lì che si fa esperienza in traumatologia, che è un momento fondamentale per l’acquisizione di conoscenze, competenze ed expertise. Oggi la libera professione pura o la libera professione in convenzione alletta i neomedici, che tentano di specializzarsi in un unico settore. Ma le branche della medicina al loro interno sono vaste. La chirurgia ortopedica, per esempio, abbraccia diverse età, dalla neonatale al grande anziano, tutta la traumatologia e i vari distretti scheletrici (spalla, gomito, mano, anca, ginocchio, piede, colonna…). Specializzarsi immediatamente in un unico campo è svantaggioso: è come guardare in un singolo punto di uno spazio senza considerare lo spazio nel suo insieme. Bisogna invece partire da indagini dal vivo dell’intero apparato locomotore, trascorrendo almeno cinque-dieci anni in una divisione ospedaliera, nel corso dei quali si fa gavetta in traumatologia, solo dopo ci si dedica alla branca che si predilige per specializzarsi in seguito esclusivamente in quel settore. La formazione deve essere ospedaliera. 

Un neomedico che, nonostante la situazione non rosea, decide di lavorare in ospedale perché crede nel sistema pubblico, vorrebbe poi aggiornarsi e fare ricerca. Anche qui fatica a spostarsi per l’impegno orario che, a causa della mancanza di personale, non permette una corretta turnazione. Il medico dovrebbe avere la possibilità di recarsi, con una certa frequenza, nei centri di riferimento per la sua specializzazione in modo da acquisire sempre nuove nozioni e aggiornarsi su come intervenire nei casi di patologie più complesse o rare. Qui la cooperazione fra pubblico e privato potrebbe funzionare. Ma è vessata da così tanti pregiudizi e partiti presi da risultare impraticabile. Perché negli ospedali, a differenza di quanto accade oggi negli Atenei universitari per esempio, qualsiasi progetto che preveda anche solo il patrocinio di un ente privato, viene guardato di traverso? 

Il recente saggio di Bernardo Sordi Diritto pubblico e diritto privato. Una genealogia storica (Il Mulino, 2020) ricostruisce lucidamente il lungo itinerario della distinzione fra pubblico e privato, mostrando da un lato come essa rimandi a due modelli fondamentali di ordineattraverso i quali si è storicamente organizzata la convivenza umana, dall’altro che il rapporto fra pubblico e privato in termini di visione antitetica – koinon/idion, empire/propriété, interesse generale/interessi particolari – inizia solo con lo Stato moderno, che cattura il diritto privato nell’orbita dell’individualismo giuridico.

A Roma pubblico e privato non erano sfere esclusive, ma effetti prospettici di un popolo riunito intorno al diritto e all’interesse comune (Cicerone, De re pubblica). È quando la signoria della volontà dello Stato si trasfigura in manifestazione di potere che i due punti di vista divergono: fra Settecento e Ottocento il Codice si fa garante dell’“individuo insulare”, astratto e separato dalle formazioni sociali, e, in parallelo, l’antico diritto pubblico cede il passo all’amministrativo, a uno Stato-macchina rigidamente accentrato che sostituisce la giustizia sociale con funzioni di controllo e di concessione. Il fronte pubblicistico ha finito per essere privatizzato dal suo incontro con l’economia, da cui oggi le aspre accuse mosse al Governo e alle Regioni di finanziare aziende sanitarie private con fondi pubblici. E la società civile, che pretende di separarsi da questo Stato in cui non si identifica, sospinge la “grande dicotomia” verso l’onda lunga della proprietà e della libertà (vd. i no vax). 

La relazione fra pubblico e privato si riduce così a una mera questione di opportunismi, a definizioni stipulative circoscritte, mantenendosi intatte a livello macro separazioni di principio, dogmatiche. La prima difficoltà oggettiva è il conflitto di interessi. Per il medico ospedaliero non è possibile collaborare a scopo scientifico con aziende che forniscono prodotti all’ospedale. Le aziende partecipano a gare regionali e sono valutate da commissioni di medici che non potranno più avere rapporti di collaborazione per dieci anni. È un ostacolo da superare! Per evitare reali conflitti di interesse potrebbero essere istituite delle commissioni di controllo super partes che stabiliscano se e quando apparecchi di qualsiasi tipo debbano essere acquistati, se sono di qualità e se le collaborazioni sono di tipo scientifico, prima che economico.

Del resto oggi le vere corporation diventano competitive sul mercato perché si rendono credibili: ce ne sono che mettono in atto, nei loro propri istituti, non solo programmi di formazione dei medici finalizzati all’apprendimento di tecniche, all’innovazione e alla sperimentazione, ma anche processi di educazione alla cultura del lavoro e all’attenzione per lo stato del paziente. Come all’Università, la qualità scientifica dovrebbe essere il criterio per valutare, caso per caso, se un progetto di cooperazione tra pubblico e privato sia virtuoso e vada a beneficio dell’utente oppure no. Gli scandali di corruzione scoppiati in passato sugli omaggi e le tangenti che i medici, in cambio di prescrizioni “mirate”, prendevano da industrie farmaceutiche e case produttrici di apparecchi e dispositivi, hanno creato tanti e tali preconcetti da impedire di ragionare con buon senso. Il risultato è che oggi, nella sanità pubblica, ci si accanisce contro la figura del medico senza più apprezzare la sua expertise.

La Riforma Bindi del 1999 (legge 833/78) illustra perfettamente l’inettitudine nell’affrontare in modo corretto i problemi. L’ex ministro della Sanità ha pensato bene di abbattere le liste di attesa negli ospedali non garantendo remunerazioni dignitose ai professionisti di valore, facendo assumere nuovo personale o aumentando i posti letto, ma rendendo incompatibili pubblico e privato e scaricando l’intera responsabilità del malfunzionamento delle strutture sui dipendenti. Questa legge oggi molto contestata ma ancora in vigore ha obbligato medici e personale sanitario a scegliere se lavorare in esclusiva con il Servizio sanitario nazionale o meno.

Chi opta per l’esclusiva (intra moenia) riceve un’indennità di 750 euro, è incentivato con circa mille euro al mese (forse non c’era altro modo per giustificare un aumento per stipendi del settore tra i più bassi in Europa!) e si impegna a operare privatamente, fuori dal normale orario di lavoro, in ospedale o per conto dello stesso nel proprio studio. Il paziente paga una tariffa modica alla struttura, il medico rilascia fattura sul bollettario aziendale e le casse delle aziende ospedaliere si rigenerano, con denaro idealmente da investire in tecnologia e formazione. I sanitari che non scelgono l’esclusiva possono svolgere la libera professione altrove (extra moenia), ma non ricevono l’indennità né incentivi. Le falle di questo sistema si sono subito aperte. Siccome gli ospedali non avevano spazi dove far svolgere ai sanitari l’attività privata, nel 2013 qualche genio della sanità o della finanza ha partorito l’idea dell’attività intramuraria “allargata”, utilizzando cliniche private o convenzionate. Queste case di cura incassano i compensi, ma una percentuale spetta all’ASL di appartenenza. Il tabù del settore privato, cacciato dalla porta, è rientrato dalla finestra!

La legge di riordino del servizio sanitario nazionale sottovaluta il fatto che ad essere richiesti extra moenia, anche per formare generazioni più giovani e trasmettere saperi, nella maggior parte dei casi sono i migliori. Non investe su di loro per gratificarli e trattenerli. Non riconosce ai sanitari il diritto di far pagare il loro operato a chi vuole. Insinua la supposizione – falsa – che i medici trascurino i pazienti “non paganti” e prediligano quelli che hanno soldi per potersi curare. Ma soprattutto innesca un meccanismo perverso di separazione fra pubblico e privato per poi surrettiziamente negarlo. 

Così accade che anche chi svolge il proprio mestiere di medico con abnegazione finisca con l’essere accusato di fare marketing sanitario. Tra marzo e maggio del 2021 la CGIL, alcuni quotidiani veneziani e la senatrice del Movimento Cinquestelle Oriella Vanin, con un’interrogazione parlamentare al ministro della Salute Speranza e un video inquietante che circola su Internet, hanno criticato uno dei due autori di questo articolo, Alberto Ricciardi, primario di Ortopedia dell’Ospedale Civile SS. Giovanni e Paolo di Venezia, per un protocollo d’intesa sottoscritto dall’allora direttore generale della ULSS 3 ‘Serenissima’ Giuseppe Dal Ben e da Francesco Galli, amministratore delegato degli istituti Ospedalieri Bergamaschi. La convenzione avrebbe consentito a Ricciardi, insieme alla sua équipe dell’Unità di Ortopedia dell’Ospedale, di operare due volte al mese al policlinico privato San Pietro del Gruppo San Donato di Bergamo. Lo staff veneziano sarebbe stato pagato dalla ULSS veneta che avrebbe ricevuto i corrispettivi da Bergamo. Si è scatenata una bufera perché, come dipendenti pubblici e nell’orario ordinario di lavoro, l’équipe avrebbe fornito prestazioni in ambito privato e fuori Regione a pazienti ricoverati in questa clinica lombarda, danneggiando gli utenti del territorio veneto e veneziano. 

All’interrogazione il ministro non ha risposto, ma lo scorso novembre ha indicato con chiarezza la strada da percorrere per il Servizio sanitario nazionale:

una collaborazione pubblico/privato essenziale per la sinergia positiva che ne deriva. Investimenti pubblici e investimenti privati sono la vera modalità per rendere più forte il sistema Paese (www.anaao.it, 03/11/2021).

Sindacalisti, giornalisti e politici, che pure parlano di Ricciardi come di un “luminare”, non gli hanno mai chiesto chiarimenti prima di sparare a zero contro la convenzione. Alla fine del 2019 il Gruppo San Donato ha contattato il primario di ortopedia dell’ospedale civico di Venezia per assumerlo e rilanciare il centro di protesica del policlinico di Bergamo. La proposta era invitante dal punto di vista sia professionale sia economico, ma Ricciardi ha deciso di non lasciare l’ospedale veneziano. Il Gruppo ha allora tentato di stipulare una convenzione con il SS. Giovanni e Paolo per avere lui e il suo staff lì, con il patto di non ricoverare pazienti provenienti dal Veneto. Il San Donato avrebbe riconosciuto non direttamente a lui, ma alle casse dell’ospedale un corrispettivo in base al numero degli interventi effettuati all’anno.

Una percentuale sarebbe poi andata all’équipe. La convenzione era vantaggiosa non solo per lui, ma per tutta l’azienda. Chi ha accusato l’équipe di ortopedia di Venezia di sottrarre tempo all’ospedale per fornire prestazioni sanitarie nel privato dimentica che i dipendenti pubblici possono esercitare in strutture pubbliche solo ed esclusivamente in orario di lavoro, che non sempre in Italia vuol dire durante i giorni “feriali”. Sarebbero potuti andare a Bergamo, sotto l’egida dell’ULSS 3 di Venezia, il sabato o la domenica, perché nel privato convenzionato, a differenza del pubblico, è possibile operare anche nei fine settimana! Inoltre il direttore di un reparto non deve timbrare il cartellino né è tenuto alla reperibilità. Dura in carica cinque anni e viene giudicato, alla fine del proprio contratto, non in base all’orario ma rispetto a specifici parametri: il numero di interventi, il numero di ricoveri, la percentuale di dimissioni corrette in base alla patologia e così via. 

Alla sanità pubblica manca capacità di visione imprenditoriale. Se la stessa cosa fosse accaduta nel privato, il medico in questione, anziché essere accusato, sarebbe stato incoraggiato a recarsi altrove perché, intrattenendo relazioni e creando bacini di utenza all’esterno, si sarebbe fatto conoscere per come lavora e avrebbe attratto pazienti nella struttura in cui opera. Anche la medicina deve essere imprenditoriale e non si vede perché questo dovrebbe necessariamente stridere con la scienza e la coscienza del medico, con la sua deontologia. 

Medicina. Oltre i partiti presi della relazione pubblico/privato ultima modifica: 2022-03-22T13:14:16+01:00 da TIZIANA MIGLIORE ALBERTO RICCIARDI

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