Il suicidio, la scelta irrevocabile

Identikit di chi rifiuta la vita. Intervista con Vladimir Carli.
MARIA ANTONIETTA COLIMBERTI EMANUELE CAROPPO
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La parola chiave del prossimo numero della rivista Arel è “futuro”. Parola impegnativa, nelle sue tante implicazioni e sfaccettature, che offre spunti a un ricco e variegato ventaglio di articoli. Qui di seguito anticipiamo uno di questi, ringraziando la direzione e la redazione di Arel per la gradita cortesia, che rinnova l’ormai consolidata collaborazione tra le due riviste.

Il suicidio è una scelta che riguarda il singolo, ma che ha ripercussioni dolorosissime e in molti casi drammatiche sugli altri, su chi resta. Come sappiamo, non sceglie di morire solo chi è affetto da terribili malattie o vive una condizione di grave menomazione fisica; a scegliere la morte sono anche tante persone in salute, almeno quella visibile, ma che per ragioni imponderabili e soprattutto non giudicabili, preferiscono l’ignoto alla vita.
Di queste persone si occupa questa intervista. Vladimir Carli, psichiatra e ricercatore al Karolinska Institute di Stoccolma e vice direttore del Centro Nazionale Svedese per la Prevenzione del Suicidio, ci spiega i dati del fenomeno e accanto ai numeri crudi approfondisce quello che la scienza è riuscita a comprendere di un gesto così estremo e così umano.

Professore, partiamo dai freddi dati, per inquadrare il fenomeno.
Quando parliamo del suicidio, parliamo di tassi di suicidio o di prevalenza del suicidio e utilizziamo una unità di misura che è il tasso per centomila e per anno. Ci sono poi i numeri assoluti. A livello mondiale, negli ultimi vent’anni il numero dei suicidi è diminuito e oggi parliamo di circa settecentomila morti l’anno con un tasso di suicidio globale tra i nove e gli dieci per centomila. 

C’è una significativa differenza di genere: la morte per suicidio è notevolmente più frequente tra gli uomini che tra le donne; il settanta per cento circa dei suicidi riguarda gli uomini, mentre c’è un’inversione di questa statistica per quanto riguarda i tentativi di suicidio.

Questo significa che le donne mettono in atto il cosiddetto suicidio dimostrativo?
Non è opportuno usare l’espressione “suicidio dimostrativo”. In passato, si teneva in considerazione la dimensione del “para-suicidio”, il cosiddetto suicidio dimostrativo, ma dagli anni Novanta in ambito scientifico non si usa più, perché il tentativo di suicidio è sempre un fatto importante, ha un grosso impatto, sia sulla persona che lo tenta, sia su coloro che sono vicini. Ha un costo sociale rilevante, anche dal punto di vista della sanità e non solo. Il fatto che le donne compiano più tentativi di suicidio con minori esiti letali non significa necessariamente che lo tentano in maniera dimostrativa, piuttosto che lo tentano in maniera meno violenta, con metodi diversi rispetto agli uomini, e i tentativi hanno una letalità minore. Ma questo non necessariamente corrisponde a un minore intento suicidario. 

Nello studio del suicidio esistono diverse dimensioni: l’intento suicidario, la letalità dell’atto, il tentativo di suicidio, la morte per suicidio. Dobbiamo stare attenti nel definirli, perché è importante sapere sempre di cosa si sta parlando. 

Tornando alle differenze di genere, diciamo che a livello globale la morte per suicidio è un problema che riguarda gli uomini in misura decisamente maggiore che le donne. 

Quindi uomini. Età?
Questo varia molto. Esistono tante differenze tra i paesi, anche perché la distribuzione per età della popolazione è diversa. Ad esempio, in alcuni paesi ci sono meno persone nella fascia d’età fra 10 e 25 anni, per cui il tasso cambia. Se andiamo a guardare i tassi puri e i numeri assoluti, possiamo dire che a livello globale le fasce d’età più a rischio sono la giovane età adulta (fra i 25 e i 29 anni) e gli anziani sopra i 65 anni. In Italia, la fascia d’età più a rischio è quella sopra i settant’anni seguita dalla fascia 50-54 anni. 

Ci sono differenze significative tra le classi sociali o tra le professioni? E tra i paesi? Un tempo sembrava che i suicidi avvenissero soprattutto nelle classi alte, o tra gli intellettuali, gli artisti…
Perché non si sapeva degli altri. Sappiamo che ci sono dei fattori di rischio. Sicuramente le difficoltà economiche, l’appartenenza a classi sociali disagiate lo sono. Molto difficile è stabilire differenze numeriche tra le professioni. Quello che sappiamo è che uno dei fattori di rischio più importanti per la morte per suicidio è la disponibilità di un metodo suicidario. Questo fa sì che le professioni più a rischio siano quelle che comportano il possesso di un’arma (polizia, esercito), o la capacità di usare farmaci (medici). In queste categorie i tassi sono più alti. 

Un fattore molto importante per la prevenzione dei suicidi e per la loro riduzione è la rimozione, la limitazione dell’accesso ai metodi di suicidio. Per esempio, negli Stati Uniti dove è più facile procurarsi armi da fuoco, i tassi di suicidi sono molto più alti che in Europa. Anche nel Nord della Svezia, dove la caccia è uno sport molto diffuso e tante persone posseggono fucili da caccia, abbiamo alti tassi di suicidio. La questione della disponibilità del metodo è cosa accertata e nota. 

Per quanto riguarda le differenze geografiche, restando in Europa, osserviamo che i paesi dell’Area mediterranea hanno tassi di suicidio molto più bassi rispetto ad altri Paesi europei. Spesso si sente dire che i Paesi Scandinavi hanno tassi di suicidio alti; questo è vero rispetto all’Italia, non altrettanto vero rispetto alla media europea. Possiamo dire che nei paesi europei la prevalenza del suicidio oscilla fra i dieci e i quindici per centomila, quella di Spagna, Italia e Grecia è intorno a cinque, meno della metà.

Tabella 1 – Tassi di suicidio (anno 2019), popolazione totale*


Tasso di suicidio standardizzato (per 100,000 abitanti)
Tassi di suicidio per età (per 100,000 abitanti)
15-1920-2425-4950-6970+
Italia5,002,364,837,089,0111,75
Unione Europea9,264,498,8113.3616,5120,17
Popolazione mondiale9,397,0211,6112,0514,2524.53

Tabella 2 – Tassi di suicidio (anno 2019), maschi*


Tasso di suicidio standardizzato (per 100,000 abitanti)
Tassi di suicidio per età (per 100,000 abitanti)
15-1920-2425-4950-6970+
Italia8,133,627,6611,2814,2021,68
Unione Europea14,846,6014,0421,3125,5335,39
Popolazione mondiale13,257,4514,7517,4520,4036,23

Tabella 3 – Tassi di suicidio (anno 2019), femmine*


Tasso di suicidio standardizzato (per 100,000 abitanti)
Tassi di suicidio per età (per 100,000 abitanti)
15-1920-2425-4950-6970+
Italia2,061,011,752,854,124,55
Unione Europea3,962,243,245,277,959,25
Popolazione mondiale5,746,578,326,578,3315,38

E voi studiosi siete riusciti a ipotizzarne le ragioni, posta l’impossibilità di verifiche a posteriori?
Esistono dei metodi, come quello chiamato “autopsia psicologica”: se è vero che non si può intervistare la persona che si è suicidata, si possono però intervistare i familiari, gli amici, i parenti, ma non abbiamo un modello causale o sperimentale che ci permetta con certezza di stabilire la causalità. Ci sono diverse teorie. Innanzitutto, la teoria genetica. Sappiamo che ci sono dei fattori biologici associati al suicidio, perché alcuni geni sono stati trovati associati ai comportamenti suicidari. Dunque, la variabilità biologica potrebbe avere un ruolo. Poi sicuramente ci sono dei fattori che accomunano i tre Paesi mediterranei che ho nominato. Esistono diverse teorie in proposito, ma siamo nel campo delle opinioni. Ci sono le questioni del clima, della luce, della religione − tutti fattori protettivi − ma prove scientifiche non ne abbiamo. C’è poi la questione più importante, quella della “social connectedness”, connessione sociale, che a mio avviso è il fattore più rilevante che fa sì che i tassi di suicidio siano più bassi in Italia, in Spagna, in Grecia rispetto a Paesi come la Svezia, la Germania, in generale i Paesi del Nord Europa.

Non parlo dei social, delle connessioni virtuali, vorrei essere chiaro. Parlo delle connessioni reali che le persone hanno con altre persone. Vivendo all’estero ci si rende pienamente conto del ruolo che in Italia hanno le famiglie, e della differenza con altri paesi, ad esempio rispetto alla solitudine: il fatto che le famiglie siano vicine fra loro, che le persone siano in contatto nell’ambito della stessa famiglia, fa sì che ci siano forti connessioni reali sociali, che diventano una incredibile fonte di supporto per chi è in difficoltà. 

In altri paesi questo non c’è, avere un supporto sociale è molto più difficile, perché le famiglie non lo offrono, ci si incontra meno, c’è più solitudine. Offre più supporto lo Stato − a differenza di quanto accade in Italia, dove tutti lamentano di pagare troppe tasse senza avere indietro servizi corrispondenti − ma è un supporto impersonale, che non aiuta rispetto alla solitudine. Qui le persone sono molto più sole, un problema grosso a cui si pensa poco, ma è una differenza fondamentale. 

A mio avviso il motivo è questo, però siamo nel campo delle opinioni. C’è poi la questione della mancanza di luce, che avrebbe un’associazione con la depressione. La religione è considerata un fattore protettivo, perché non approva il suicidio e vediamo ad esempio che anche nei paesi a religione musulmana i tassi di suicidio sono piuttosto bassi. 

Un’altra differenza che è stata abbastanza studiata come associata al suicidio è l’uso, anzi l’abuso, di alcol. Abbiamo visto che più c’è consumo di alcol in un paese più sono alti i tassi di suicidio, c’è una correlazione ovunque. Non conta soltanto il consumo assoluto di alcol, ma anche la modalità in cui lo si consuma. Studi molto interessanti hanno distinto la modalità di assumere alcolici tra la maniera “binge” e la maniera in cui l’alcol è inserito all’interno della cultura, come in Italia, dove è normale bere un bicchiere di vino a tavola. Si parla di wet and dry drinking cultures, di culture del bere alcol “bagnate” e “asciutte”: nei paesi dove l’alcol non è culturalmente integrato la gente tende a bere nei fine settimana, con lo scopo deliberato di ubriacarsi. Dagli studi emerge che nelle dry cultures i tassi di suicidio sono decisamente più alti. Per esempio, i Paesi con i tassi di suicidio più alti in assoluto sono la Russia e i Paesi Baltici, dove esiste un problema di consumo di alcol molto importante.

Alexandre-Gabriel Decamps, Il suicidio, ca. 1836

Veniamo alle ragioni del suicidio, anche se certamente non si può generalizzare…
Non c’è mai una ragione specifica. Abbiamo dei modelli del comportamento suicidario, anche troppi, potremmo parlarne per ore. Secondo un modello che va per la maggiore oggi, la “teoria interpersonale del suicidio”, i fattori associati al suicidio sono fondamentalmente tre: due che conferiscono il desiderio di suicidio: il “thwarted belongingness”, cioè la mancanza di un senso di appartenenza (e questo ha a che fare col network sociale di cui dicevo), insieme al percepire sé stessi come un peso per gli altri o per la società. Sono i due fattori che trasmettono il desiderio di morire; devono poi combinarsi con un altro fattore che chiamiamo la “capacità acquisita”, cioè quello che permette di superare l’istinto di sopravvivenza e di vita che tutti abbiamo. Questa capacità in genere può essere collegata a eventi avvenuti nell’età dello sviluppo, come un trauma infantile, oppure a eventi “trigger” come una crisi economica, la fine di una relazione, una perdita. La perdita è fortemente connessa al suicidio: può trattarsi della perdita di una relazione, della perdita economica, della perdita della stabilità, o della libertà per chi viene incarcerato, insomma il senso di perdita in generale è un importante fattore di rischio di suicidio. Questa teoria dei tre fattori è oggi la più utilizzata a livello scientifico per spiegare il suicidio. Tanti studi l’hanno validata, anche se in ambito scientifico c’è sempre un dibattito su tutto. Dal punto di vista di chi come me lavora nell’ambito dello sviluppo e nella valutazione di nuovi metodi per prevenire il suicidio, è molto utile il modello “vulnerabilità-stress” (viene usato anche in altri ambiti della medicina), che vede un fenomeno − in questo caso il suicidio − come derivante dall’interazione tra una vulnerabilità individuale e uno specifico stress. La vulnerabilità è un dato sia quantitativo (possiamo essere più o meno vulnerabili) che qualitativo (possiamo essere vulnerabili a stress diversi) che dipende da tanti fattori, alcuni biologici e altri acquisiti nel corso della vita. Possiamo fare un esempio figurato: una bacinella più o meno grande, che man mano si riempie di acqua (tutti i fattori di rischio che conosciamo per il suicidio), con una valvola di scarico (i fattori protettivi). Quando l’acqua si accumula nella bacinella e fuoriesce abbiamo l’ideazione suicidaria, i tentativi di suicidio e la morte per suicidio. La complessità è data dal fatto che la vulnerabilità e lo stress interagiscono fra loro sicuramente in maniera quantitativa, ma anche qualitativa, nel senso che le persone hanno vulnerabilità di tipo diverso. Ad esempio, io posso essere vulnerabile alla perdita economica e lei a quella affettiva; se io subirò uno stress economico al quale sono vulnerabile potrò sviluppare una ideazione suicidaria; anche lei avrà uno stress economico uguale al mio, ma non avrà ideazione suicidaria, perché la sua vulnerabilità è diversa dal punto di vista qualitativo. Ovviamente qui abbiamo molto semplificato perché abbiamo preso in esame un singolo fattore di rischio mentre nella realtà abbiamo sempre molteplici fattori che interagiscono fra di loro. Questo modello a mio avviso è utile dal punto di vista della prevenzione del suicidio, perché quello che andiamo a fare è elencare una serie di fattori di rischio e di fattori protettivi, che sono quelli su cui possiamo intervenire per cercare di prevenire il suicidio.

La domanda successiva è legata a questa risposta, anche se, viste le differenze esistenti sulle vulnerabilità, rischia forse di essere troppo generica. Le chiediamo: il suicidio è una resa o una rivolta? Una vendetta, un atto di egoismo, di aggressività, è impulsivo o premeditato?
I suicidi non sono tutti uguali e non possiamo generalizzare. Diciamo che se lo dovessi definire lo definirei un atto di disperazione, cioè né di rivolta né di vendetta. È un atto che nella maggior parte dei casi avviene quando c’è una sofferenza psicologica importante − anche fisica in realtà, perché i tassi di suicidio nelle persone con malattie croniche, con dolore, sono estremamente alti − per cui la sofferenza, sia fisica che psicologica, associata alla disperazione, cioè alla mancanza di speranza nel vedere come uscirne fuori sono i fattori più spesso presenti nelle persone che si suicidano. 

Quindi, è la combinazione di questi due fattori. Poi, sicuramente gioca un ruolo l’aggressività. All’inizio abbiamo parlato della letalità dell’atto. Ci sono persone più aggressive, che utilizzano metodi più violenti e in genere più letali, anche se non sempre c’è una completa corrispondenza fra letalità e violenza dell’atto. Ovviamente chi utilizza metodi più violenti molto spesso è più letale nei propri confronti. Questo spiega un po’ anche la differenza di genere di cui parlavamo prima, nel senso che gli uomini in generale sono più aggressivi e violenti rispetto alle donne. L’aggressività gioca un ruolo: se andiamo a indagare nelle carceri, tra i criminali e le persone violente, troviamo un alto tasso di suicidio, cioè esiste una correlazione fra aggressività e suicidio. 

Nella maggioranza dei casi si tratta di un atto impulsivo più che premeditato, almeno l’atto finale è quasi sempre impulsivo. Questo spiega anche la questione dell’alcol, perché quando una persona è in stato di ebbrezza è più portata a compiere atti impulsivi.

Pieter Bruegel il vecchio, Il suicidio di Saul, dettaglio, 1562

Però ci sono suicidi che sembrano perfettamente programmati, messi in atto in maniera minuziosa, con il soggetto che scrive una lettera, lascia scritte le proprie volontà, come fosse un testamento.
Ci sono sicuramente casi di questo genere. La premeditazione non esclude l’impulsività dell’atto in sé per sé, nel senso che ci sono anche molti casi di premeditazione che poi non esitano in un tentativo di suicidio vero e proprio, persone che hanno ideazione suicidaria importante, pianificano, scrivono ma poi non lo mettono in atto. Non si può generalizzare. L’impulsività è sicuramente un fattore di rischio molto importante. 

Recentemente c’è stato in Belgio un caso che ha fatto molto discutere, di una ragazza di 23 anni che ha chiesto di finire la vita perché non riusciva a superare la morte per bomba dell’ISIS di alcuni suoi compagni a pochi passi da lei, che era sopravvissuta. L’eutanasia è una forma di suicidio, viene richiesta anche per motivi di salute mentale, è una situazione limite dal punto di vista di chi cerca di prevenire il suicidio, una situazione su cui ci sono molti dubbi. Anch’io ne ho, ma sono casi per ora molto rari.

L’aggressività del suicida è sempre soltanto nei confronti di se stessi o è anche aggressività nei confronti di chi resta? Una vendetta?
Lei chiede se si possa commettere un atto suicidario come atto aggressivo nei confronti di qualcun altro. È possibile, ha a che fare in generale con la dimensione dell’aggressività. Non posso escludere che il suicidio possa essere anche un atto di vendetta, visto che stiamo parlando di 700.000 morti all’anno, cioè di un numero molto alto. Se consideriamo tutte le morti violente nel mondo vediamo che quasi il sessanta per cento è per suicidio. Non so se con la guerra in Ucraina questa percentuale sia ancora attuale, però normalmente è così. 

Quindi non escludo nulla, perché stiamo parlando di un suicidio ogni quaranta secondi al mondo. In questi numeri ci sarà sicuramente anche colui che si sta vendicando, colui che si suicida e simula l’omicidio per mettere nei guai un’altra persona, e così via. I dati cui mi riferisco riguardano i motivi principali che osserviamo nella maggior parte dei casi, poi ci sono sempre i casi limite, se andiamo a cercare con la lente troviamo di tutto.

Veniamo allora alla prevenzione. È possibile prevedere il potenziale suicida e quindi prevenirne il gesto?
Sono due dimensioni diverse. Un discorso riguarda la prevenzione, un discorso riguarda la predizione del suicidio. 

La prevenzione. Assolutamente sì, è possibile prevenire il suicidio, ci sono diversi metodi scientifici, che sono stati studiati, misurati, valutati e che sono risultati efficaci nel ridurre il numero di suicidi. Questi metodi non sono molto numerosi, perché la ricerca ha delle limitazioni abbastanza importanti dovute al fatto che nonostante i suicidi siano 700.000 nel mondo, se si guarda al fenomeno nella globalità si vede che è comunque piuttosto raro. 

Quando si vuole fare uno studio scientifico sul suicidio c’è sempre il problema che si dispone di un numero basso di casi; intendo dire che se si va a reclutare un campione, anche di pazienti con depressione grave, alla fine la percentuale di quelli che tenteranno il suicidio e moriranno per suicidio sarà sempre molto bassa, e questo fa sì che sia difficile dal punto di vista metodologico provare che un metodo preventivo funziona. Però ci sono alcuni metodi per cui c’è evidenza sperimentale di efficacia e sicuramente consideriamo il suicidio un fenomeno prevenibile. 

Questo non significa che tutti i suicidi sono singolarmente prevenibili. I metodi che oggi la ricerca considera efficaci sono divisi in due ambiti, quelli effettuati nell’ambito della sanità pubblica e quelli effettuati nell’ambito del sistema sanitario. 

A livello di salute pubblica sappiamo che la restrizione dell’accesso ai metodi suicidari è il metodo più studiato e più efficace. Abbiamo dei programmi di prevenzione per i giovani nelle scuole che hanno mostrato di essere in grado di ridurre il numero dei tentativi di suicidio. Sappiamo che il ruolo dei media è importante – c’è molta ricerca su questo – e che il modo in cui i media parlano dei suicidi può limitarne il numero. 

Poi ci sono gli interventi che si possono fare nel sistema sanitario, negli ospedali, negli ambulatori, tra i quali il più efficace è sicuramente il trattamento adeguato delle malattie mentali e soprattutto della depressione. Perché vediamo molti casi di depressione non trattata o non trattata bene, e sappiamo che trattare bene i disturbi mentali riduce i tassi di suicidio. 

C’è poi un’altra componente nella sanità, che si chiama “chain of care”, catena della cura. Molti studi hanno accertato che perdiamo molti pazienti, nel senso che molte persone morte per suicidio o che hanno tentato il suicidio erano entrate in contatto con il sistema sanitario, quindi col medico di base o con lo psichiatra, ed erano seguite, ma poi si sono perse, perché magari nel passaggio da un servizio all’altro è cambiato il medico o per altre ragioni. Sappiamo che questi sono momenti critici. Per esempio, un momento critico è quando i pazienti vengono dimessi dall’ospedale: sappiamo che il rischio suicidario nel primo mese è molto alto, che ci sono pazienti che escono con la lettera di dimissioni e non tornano. 

Perdere pazienti, che cadono fra le crepe del sistema, è un grosso problema. Per questo c’è un intervento che consiste nel fare un follow up attivo, cioè chiamare i pazienti perché si facciano seguire: si è visto che quando lo si fa, ad esempio chiamarli una volta al mese per un anno dopo che hanno tentato il suicidio o dopo essere stati dimessi dall’ospedale, il rischio di suicidio si riduce. 

Victor Brauner, Suicidio all’alba, 1930

Questo sulla prevenzione. E sulla predizione invece?
Non è possibile predire il suicidio. Non abbiamo uno strumento affidabile che possiamo somministrare a una persona e predire se essa morirà di suicidio, ma neanche se tenterà il suicidio in futuro o no. Dal punto di vista statistico, se anche noi avessimo uno strumento estremamente sensibile e specifico, che non abbiamo, data la rarità del fenomeno il valore predittivo sarebbe comunque molto basso. Su questo sono stati fatti tanti studi. Qualsiasi tentativo di categorizzazione di pazienti in alto rischio e basso rischio è inutile. Quello che si vede a distanza di un anno è che c’è sempre lo stesso numero di pazienti che hanno tentato il suicidio, sia in quelli che erano stati categorizzati ad alto rischio, sia in quelli erano stati categorizzati a basso rischio. Quindi è un esercizio assolutamente futile cercare di categorizzare il rischio suicidario. 

Il rischio suicidario va valutato con lo scopo di identificare quali sono i fattori di rischio di quello specifico paziente per poi disegnare un piano preventivo individualizzato. Questo è lo scopo della valutazione del rischio suicidario, la valutazione dei fattori di rischio, non calcolare una percentuale di rischio, perché non funziona e semmai il fatto che molte persone pensino che si possa fare crea problemi. Ci sono persone che fanno studi sui big data e utilizzano modelli di machine learning, di intelligenza artificiale, per classificare i pazienti ad alto rischio e a basso rischio. Anche questo non funziona, quindi figuriamoci quello che può prevedere uno psichiatra da solo. 

Ovviamente lo psichiatra si trova in situazioni in cui deve prendere delle decisioni, ad esempio se fare un TSO o no a un paziente, se ricoverarlo o meno, per cui deve esprimere un giudizio. Però se c’è l’errore, se c’è un suicidio, la situazione qui in Svezia è molto differente dall’Italia. In Svezia c’è poca aggressività nei confronti dei medici e la medicina difensiva quasi non esiste (a differenza dell’Italia), però ogni morte nel sistema sanitario viene investigata, non per cercare il colpevole, ma per migliorare, per vedere cosa non ha funzionato nel sistema ed evitare che succeda in futuro. Ogni morte va investigata con questo scopo, ma le cause contro i medici quasi non esistono e nessun medico ha un’assicurazione sanitaria. 

Tutto questo è importante anche a proposito del discorso sulla responsabilità legale del medico. Sarebbe bene essere tutti consapevoli, avere una conoscenza condivisa, che per un medico non è possibile predire se un paziente tenterà o no il suicidio. Ci sono strumenti che di tanto in tanto vengono proposti, ma statisticamente il loro potere predittivo è equivalente al tirare una monetina.

Quindi se accade che un paziente in terapia, dunque seguito sia sotto il profilo farmacologico sia sotto quello psicologico, si suicida, il medico non ha sensi di colpa?
È un evento terribile e molto traumatico. A me è successo un paio di volte, penso sia accaduto alla maggior parte degli psichiatri. Da quando mi sono trasferito in Svezia mi sono dedicato solo alla ricerca e non faccio più attività clinica, ma prima lavoravo clinicamente in Italia, come psichiatra e psicoterapeuta. Ho visto tanti pazienti con ideazione suicidaria. Quando mi è capitato che uno di loro morisse per suicidio, è stato un evento traumatico, inevitabilmente. Ricordo i casi molto nitidamente, anche se sono 14 anni che non faccio pratica clinica. 

Da un punto di vista della ricerca queste esperienze le hanno lasciato qualcosa? Ha tratto qualche idea su eventuali errori? Qualcosa che poteva essere fatta e non è stata fatta? Oppure sono rimasti due fatti personali, psicologici, difficili, ma che non hanno avuto sbocchi scientifici?
Scientifici no. C’è sicuramente un senso di colpa, com’è normale che sia, a livello individuale, quando si è in relazione terapeutica con un paziente. Ma nessun elemento di scoperta reale su azioni o comportamenti non compiuti. 

Franklin Chenault Watkins, Suicide in Costume, 1931-1934

Dal punto di vista della prevenzione funzionano di più le cure farmacologiche o la terapia psicologica?
Abbiamo poco come terapia specifica nei confronti della ideazione suicidaria e dei tentativi di suicidio. Oggi viene studiato un farmaco, la chetamina, un anestetico che si somministra con un’iniezione e che riduce l’ideazione suicidaria acuta in maniera molto rapida, ma siamo a livello di ricerca sperimentale, è un farmaco che non viene ancora utilizzato clinicamente e non sono ancora chiari gli effetti nel medio-lungo termine. 

Poi abbiamo delle forme di terapia cognitivo-comportamentale – la DBT, da Dialectical behavioral therapy, terapia dialettico-comportamentale − che hanno un effetto specifico nel ridurre il numero delle ripetizioni nelle persone che hanno tentato il suicidio. Però l’evidenza è ancora piuttosto limitata. La cosa più importante è trattare il disturbo mentale di base, se c’è. 

Quanto il suicidio è associato alle malattie mentali e quanto non lo è? Chi tenta il suicidio ha un disturbo mentale o è un fatto esistenziale che può far parte della vita e che possiamo considerare anche normale?
È una questione estremamente dibattuta. Ci sono diverse opinioni, però sicuramente nelle persone con disturbo mentale il trattamento efficace del disturbo ha un ruolo molto importante nel ridurre i suicidi. Curare la depressione (che è il disturbo mentale frequentemente più associato, anche se la schizofrenia e il disturbo bipolare possono avere una componente suicidaria molto importante) con terapia combinata psicologica e farmacologica, è efficace. 

Venendo alla questione di fondo posta nella sua domanda, diciamo che dipende da quale punto di vista la si guarda. C’è chi considera il tentativo di suicidio di per sé un problema di salute mentale, quindi ritiene che il cento per cento di coloro che pensano al suicidio abbia un disturbo di questo tipo. Però non è così, i dati in letteratura sono cambiati e c’è molto dibattito. Fino a una decina d’anni fa si pensava che la stragrande maggioranza delle persone che morivano di suicidio avesse un vissuto di disturbo mentale, che fino all’80-90 per cento soffrisse di schizofrenia, o depressione, o disturbo bipolare, eccetera. Oggi, che disponiamo di analisi statistiche più sofisticate, gli ultimi studi dicono che in realtà non è così, e che questa percentuale è più bassa. C’è una statistica, la Population Attributable Fraction, che misura quale percentuale di casi in una popolazione può essere spiegata da un determinato fattore di rischio. L’esempio più comune è quello del tumore del polmone, il cui fattore di rischio è il fumo di sigaretta: in questo caso è il settanta per cento, il che significa che se fossimo in grado di eliminare completamente il fumo di sigaretta dalla società avremmo una riduzione del numero di casi di tumore del polmone del settanta per cento. Per il suicidio e le malattie mentali, invece, questo parametro è del quaranta per cento: vuol dire che se fossimo capaci teoricamente di eliminare completamente le malattie mentali dalla società avremmo una riduzione del numero dei suicidi del quaranta per cento. 

Si tratta di statistiche e studi epidemiologici molto complessi. È cambiato il metodo con cui si approccia la questione, prima basato esclusivamente sulle autopsie psicologiche, cioè un approccio qualitativo. E questi studi davano una percentuale fino all’ottanta-novanta per cento. Però oggi gli studi epidemiologici ci dicono che la percentuale è molto più bassa. 

Cosa accade dopo il suicidio in chi resta?
È un problema molto grande. Si chiamano “suicide survivors”: sono i sopravvissuti al suicidio. Spesso si pensa che i sopravvissuti al suicidio siano coloro che lo hanno tentato e sono sopravvissuti. Invece no, i sopravvissuti al suicidio sono tutti quelli che stanno intorno che sono stati in qualche modo coinvolti, colpiti dall’evento, perché il protagonista era un parente, un amico, o magari un compagno di scuola. Ed è un problema molto grave perché queste persone sono ad alto rischio, sia per problemi di salute mentale, sia per rischio di suicidio. C’è tutta una branca della prevenzione del suicidio che se ne occupa. Sono spesso associazioni di persone che hanno perso qualcuno per suicidio e hanno utilizzato la loro iniziativa per creare organizzazioni, per offrire supporto. Ce ne sono tante nel mondo e sono importanti, hanno un grosso ruolo nella promozione della prevenzione del suicidio, anche dal punto di vista finanziario, perché raccolgono fondi e forniscono aiuto per la prevenzione del suicidio. 

Dicevo che il rischio è alto. C’è anche il problema dei cluster suicidari e del contagio. È un fenomeno che è stato osservato: ci sono dei cluster, dei luoghi o dei tempi in cui avvengono dei suicidi, per questo affermo che i sopravvissuti al suicidio sono ad alto rischio di suicidio, soprattutto nell’immediatezza dell’atto, perché sappiamo che il fenomeno a volte si espande, il numero dei casi aumenta nello stesso posto. In questo hanno un ruolo importante i media: la prevenzione del suicidio attraverso i media serve per esempio per limitare i cluster suicidari, quelli associati all’imitazione, o alla sofferenza per la perdita. Il fenomeno del contagio esiste ed è riportato in letteratura. 

Otto Dix, Suicidio, 1922

Esiste più negli adolescenti o in generale?
In generale, però sicuramente negli adolescenti è un problema importante, vale anche per le scuole e oggi, ovviamente, anche per i social network virtuali. Il fenomeno esiste e bisogna stare attenti. Noi abbiamo fatto una grande campagna per spiegare che non è pericoloso parlare di suicidio, ma dipende anche da come se ne parla. Per molto tempo il suicidio è stato un tabù, non si poteva nemmeno pronunciare la parola. Tuttora molte persone hanno difficoltà ad affrontare l’argomento suicidario, mentre noi sappiamo che dal punto di vista della prevenzione parlarne è utile, soprattutto non bisogna avere paura di chiedere a una persona se sta pensando al suicidio. Questo è un altro metodo di prevenzione sul quale non c’è una grande ricerca, però è importante per la formazione, insegnare cioè alle persone come rendersi conto se qualcuno possa essere a rischio di suicidio e come chiederglielo; è molto importante chiederlo apertamente, mentre molte persone temono che fare la domanda possa suggerire alla persona l’idea del suicidio. Sappiamo che non è così, anzi; quando lo chiediamo, se troviamo una persona che non sta pensando al suicidio la domanda è del tutto ininfluente, se invece lo chiediamo a una persona che ci sta pensando essa si sente in genere meglio, perché capisce che qualcuno l’ha compresa. Vale per tutti ma vale soprattutto per gli operatori sanitari, i medici, gli infermieri. Ancora oggi ci sono psichiatri che non fanno la domanda, mentre sappiamo (c’è evidenza soverchiante) che ogni psichiatra quando ha un paziente depresso dovrebbe chiedergli se ha ideazione suicidaria. Ci sono anche psichiatri ed operatori sanitari che non lo chiedono perché non vogliono sapere la risposta. Un paziente suicidario è pesante dal punto di vista terapeutico, per cui tuttora vediamo delle resistenze nonostante ci siano anni e anni di campagne per informare dell’importanza di chiedere alle persone se stiano pensando al suicidio. 

Però questo non vuol dire che se ne debba parlare sempre. Ci sono modi anche pericolosi di parlarne e su questo sono stati fatti degli studi, per esempio parlare dei metodi suicidari è pericoloso, cioè la discussione su come suicidarsi non andrebbe fatta, perché abbiamo visto che aumenta il rischio di suicidio. 

Tornando ai media, sensazionalizzare un evento suicidario, o farlo passare come un successo, o come la risoluzione di un problema, è sbagliato perché aumenta il rischio di emulazione. Quindi andrebbe sempre riportato in maniera neutra, non come un successo, magari in senso negativo. Cioè anche riportare un suicidio scrivendo che un soggetto “aveva tanti problemi e finalmente se ne è liberato”, cioè presentare il suicidio come la soluzione a un problema, è sbagliato, i media non dovrebbero farlo, i giornalisti non dovrebbero farlo, ma non sono formati, almeno in Italia. L’altra cosa importante dal punto di vista della prevenzione del suicidio è l’osservanza delle linee guida dell’OMS (solitamente disattese in Italia) là dove suggerisce, quando si pubblica uno scritto, un articolo, o si parla in televisione di suicidio, bisogna mettere sempre in calce, fonti di supporto, cioè scrivere: “Se in questo momento state pensando al suicidio contattate questo numero, rivolgetevi al vostro medico, chiedete aiuto”. Questo perché ci si deve aspettare che l’articolo attrarrà sicuramente l’interesse di chi in quel momento è a rischio di suicidio. Questa è la raccomandazione dell’OMS, importante perché bisogna aspettarsi che chi sta pensando al suicidio sarà sicuramente più interessato ad andare a leggere quell’articolo, è vulnerabile, per cui la presenza di un consiglio su cosa fare e a chi rivolgersi ha un importante valore preventivo. 

Allora lo faremo anche noi*. Vorrei farle due ultime domande: cosa pensa del suicidio assistito, quanto esso sia diverso dagli altri suicidi di cui abbiamo parlato finora, e se il suicidio è soltanto umano o se le risulta che ci siano delle specie animali che si suicidano.
L’argomento del suicidio assistito è un argomento estremamente complesso su cui non posso esprimere un’opinione scientifica perché è al di fuori del mio campo di studio. Personalmente sono a favore dell’eutanasia, penso che ci debba essere in Italia una legge sull’eutanasia e che sia assurdo che il problema non sia affrontato dal punto di vista legislativo. 

Dal punto di vista della prevenzione del suicidio ovviamente devono esserci dei meccanismi per evitare che il suicidio assistito faccia aumentare il tasso di suicidio nella popolazione. Secondo me le persone se vogliono morire hanno il diritto di farlo, nonostante io sia dalla parte di quelli che vogliono impedirlo. Noi riteniamo che spesso le persone sono disperate, ma che questa disperazione è temporanea e che quindi se si riesce a interrompere quello che chiamiamo il “processo suicidario” possiamo salvare vite umane. Sono state osservate persone che sono state salvate dal suicidio all’ultimo momento, anche per caso, che volevano davvero morire e che non ci hanno più riprovato e sono morte per altri motivi decine di anni più tardi. Il suicidio è sempre un processo, non è un evento, è un processo che ha una sua temporalità, che può essere molto breve in alcuni casi, in altri più lunga, ma spesso non è osservabile. Il fatto che sia un processo è la fondazione della prevenzione del suicidio, perché vuol dire che possiamo fare qualcosa. Non è un evento, come quello per cui uno si sveglia la mattina, scende dalle scale della camera da letto, inciampa, cade e muore. Quello è un evento, un incidente. Il suicidio non avviene così, è sempre il risultato di un processo. 

L’eutanasia. Noi diciamo che ci sono nella maggioranza dei casi soluzioni al dolore e alla disperazione, mentre il suicidio è una soluzione permanente, perché non c’è ritorno dalla morte, per cui può essere una soluzione permanente a un problema temporaneo e per questo motivo il suicidio va prevenuto. Ci sono però situazioni limite dove la mancanza di speranza è reale e non è modificabile − sono soprattutto le persone che hanno malattie mediche gravi − dove è molto difficile o impossibile offrire speranza; quindi, la prevenzione ha dei limiti dal mio punto di vista e questo rende possibile il suicidio assistito. 

Per quanto riguarda gli animali – non è il mio campo – ci sono racconti più o meno aneddotici che li riguardano, ma che io sappia non c’è nessuna evidenza scientifica. Quello che so dal punto di vista scientifico, perché è un problema per la ricerca biologica sul suicidio, è che non abbiamo un modello animale della suicidalità. Come si sa, molta ricerca biologica si fa su modelli animali, sui topi, sui cani, sugli scimpanzé, eccetera; non abbiamo un modello animale della suicidialità, quindi non possiamo studiarlo sugli animali e questo è un limite metodologico. Per quel che sappiamo, il suicidio è un comportamento umano.

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Orario: 13–22 
Ulteriori informazioni e contatti
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Immagine di copertina: Le Suicidé è un piccolo dipinto a olio di Édouard Manet, completato tra il 1877 e il 1881.

Il suicidio, la scelta irrevocabile ultima modifica: 2022-11-25T14:36:40+01:00 da MARIA ANTONIETTA COLIMBERTI EMANUELE CAROPPO
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